Снятие оттиска при резекции верхней челюсти. Реабилитация больных после резекции верхней челюсти с применением модифицированных комбинированных формирующих конструкций непосредственного и отдаленного протезирования чуркин алексей юрьевич. Текст научной ра

Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез

изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем - вскоре после оперативного вмешательства.

Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны.

10)Протезирование при микростомии.

Микростома - маленький рот. Возникает такое состояние чаще в результате ранения области, окружающей ротовое отверстие, и последующего рубцового стяжения тканей вокруг рта. Нередко причиной микростомии являются ожоги лица.

Устраняется такое состояние хирургическим или ортопедическим методом. Сужение ротовой щели затрудняет получение оттисков. Приходится использовать разборные или разделенные на две половины оттискные ложки. Половину ложки с оттискным материалом (в данном случае гипсом) вводят в полость рта с целью получить отпечаток одной половины.

Когда гипс затвердеет, отделяют ложку от гипса, оттиск смазывают вазелином, оставляя его во рту, накладывают гипс на вторую половину и вводят в полость рта для снятия оттисков со второй половины челюсти. После затвердевания этой части гипса вынимают ложку, извлекают вторую, а затем и первую порцию гипса.

Складывая две части оттиска по ориентирам, наметившимся в полости рта, получают полную модель. Определение центральной окклюзии иногда приходится проводить гипсовыми валиками. Проверку конструкции не проводят. Для облегчения введения готовых протезов их могут изготавливать складными или разборными.

Складными протезы изготавливают как обычные съемные пластиночные вплоть до окончательной моделировки. После этого смазывают вестибулярные поверхности базиса искусственных зубов и отливают гипсовый фиксир для четырех передних зубов.

Аккуратно срезают их вместе с прилегающим участком искусственной десны и приступают к изготовлению шарнира. Берут пластинку стали шириной и длиной 10мм и на один ее конец приклеивают две трубки длиной 10мм, располагая их параллельно друг другу-- одну на пластинку, другую под пластинку. Гипсуют для пайки и паяют.

Затем пластинку и трубку разрезают на три части, получая отдельные звенья.

Если микростомия выражена особенно резко, используют разборные протезы. Они могут вводиться друг за другом отдельными частями. Могут состоять из двух или трех частей.

Все части соединяются между собой с помощью трубок и входящим в них шрифтов. Лучшим способом скрепления разборного протеза является введение в конструкцию помимо вертикальных еще и горизонтальных шрифтов и трубок.

11. Протез по Оксману при «ложном суставе».

Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов. И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей протеза при ложных суставах: протез с односуставным соединением и протез с двухсуставным соединением.

В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают в месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую - коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху и имеющую крышку, вдвигаемую на пазах.

Коробочку заполняют амальгамой и часть протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Последнюю закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15-30 мин; в это время больной двигает челюстью, разговаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает шарик, соответственно смещениям фрагментов челюсти во время функции.

12. Протезирование со срединным дефектом твердого нёба при полной адентии.

Основной трудностью при протезировании больных этой группы является фиксация протеза, так как при такой патологии создать отрицательное давление под протезом невозможно. Поэтому здесь большое значение имеет топография дефекта.

С ортопедической точки зрения следует различать два места расположения дефекта:

Срединный дефект неба, когда при конструировании протеза можно рассчитывать на адгезивное укрепление его путем образования системы клапанов – внутреннего и периферического.

Боковой или передний дефект неба, когда никаких расчетов на возможное присасывание протеза быть не может и требует установление поддерживающих пружин.

В этих случаях готовую индивидуальную жесткую ложку по анатомическому альгинатному оттиску, припасовывают ложку, уточняя и оформляя ее по периферии дефекта базисной силиконовой массой.

Для оформления плотного внутреннего клапана, обтурирующего дефект, проводят носовую пробу и пробу с глотанием воды. Добиваются надежной изоляции полости рта и полости носа.

Функциональный оттиск получают силиконовой массой средней вязкости при вертикальном положении головы пациента.

В этих случаях надежность фиксации протеза достигается за счет плотного прилегания обтурирующей части протеза из эластичной пластмассы.

Патогенез контрактур.

Контрактура (лат. contractura - стягивание, сужение) - ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Этиология и патогенез. Контрактуры делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся те контрактуры, которые обусловлены недоразвитием мышц (кривошея), суставов (косолапость) и кожи («плавательные» перепонки). Эти контрактуры встречаются редко. Наиболее часто встречаются приобретенные контрактуры, которые в свою очередь делятся на травматические, воспалительные, паралитические, дистрофические и фиксационные. Во всех случаях при контрактуре первоначально поражается какая-либо одна ткань. В дальнейшем патологический процесс охватывает все остальные ткани, прилегающие или охватывающие данный участок. В зависимости от того, какая ткань поражается первично, контрактуры делят на артрогенные, дермато-гепные, десмогенные, миогенные, неврогенные и сухожильные.

Причинами образования внесуставных контактур может быть:

Неправильное первичная обработка ран,

Длительная межчелюстная фиксация отломков челюстей;

Запоздалое применение лечебной физкультуры.

В зависимости от того, какие ткани поражены – кожа, слизистая оболочка полости рта или мышцы, контактуры бывают дерматогенными, миогенными, смешанными.

14. Пластиночный протез по Вайнштейну при «ложном суставе».

Ложный сустав (псевдоартроз) - стойкая ненормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течении двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность орга­низма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции).

Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация, или наоборот, длительная без достаточных оснований, ранее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпозиция) их между от­ломками; 3) переломы челюстей с дефектом кост­ной ткани более 2 см;

4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно проте­кающие травматические остеомиелиты челюсти.

При наличии ложного сустава в средней части челюсти можно применять Вайнштейна . После постановки искусственных зубов, в восковую композицию горизонтально вставляют две встречные стальные гильзы, протянутые среднему диаметру аппарата Самсона.

После припасовки в воске с оральной стороны их вынимают и припаивают у каждой трубке по отростку, чтобы после вплавления воска можно было сохранить расположения трубок. Трубки вставляют в базис (отростки выплавляют из воска и направляют в оральном направлении), восковой базис моделируют. Гипсуют в кювету, воск заменяют на пластмассу.

После полировки разрезают по средней линии, а в трубки вливают пружину, соответствующей длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза делая необходимые движения

Похожая информация.

Непосредственное протезирование осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема (рис. 176).

Вначале по оттиску и модели готовят фиксирующую часть протеза из пластмассы с кламмерами на опорные зубы. Вместе с пластинкой получают оттиск, снимают вспомогательный оттиск, отливают модели и гипсуют их в окклюдатор. На модели отмечают границы резекции. На стороне опухоли срезают зубы вместе с альвеолярным отростком вплоть до верхушечного базиса. Крайний зуб срезают только до уровня шейки, чтобы впоследствии закрыть кость в этом месте лоскутом слизистой оболочки. Освежают край фиксирующей части, укладывают воск на место удаленного гипса и расставляют зубы в контакте с антагонистами. Моделируют полбазиса, причем десну в области премоляров и моляров оформляют в виде валика. Заменяют воск на пластмассу. Протез обрабатывают, шлифуют и полируют. Накладывают на операционну ю рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть. С небной части протеза снимают слой на толщину 0,5-1,0 мм. Протирают ватой, смоченной в мономере, и покрывают слоем быстротвердеющей пластмассы, создавая из пластмассового теста валик по краям протеза для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1 мин. протез вынимают из полости рта, а после окончательного отвердевания пластмассы обрабатывают И полируют. Наложенный на челюсть протез периодически осматривают и корректиру ют.
Через 3-6 мес. приступают к отдаленному протезированию. Конструкцию протеза не меняют, но усиливают его фиксацию с целью уменьшения опрокидывания, а обтурирующую часть делают пустотелой.
Известно несколько приемов уменьшения веса протезов.
По одному из них восковую композицию гипсуют в кювету зубами вниз. Удалив воск укладывают пластмассу тонким слоем по дну и стенкам полости, заполняя большую часть полости влажным песком, который также закрывают слоем пластмассы. После полимеризации просверливают два противостоящих отверстия и струей воды под давлением вымывают песок. Высушив протез, отверстия закрывают пластмассой.

3. Я. Збарж предлагает дефект верхней челюсти выстилать воском и заменять последний на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Углубление, соответствующее дефекту, покрывают в виде крышки пластинкой воска, который также заменяют на пластмассу. "Крышку" соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.
Э. Я. Варес рекомендует с помощью бюгельного воска изготовить две тонкие заготовки, обеспечивающие при их соединении друг с другом быстротвердеющей пластмассой об- турирующую часть протеза.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Чуркин Алексей Юрьевич. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМИРУЮЩИХ КОНСТРУКЦИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО И ОТДАЛЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Чуркин Алексей Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Воронежская государственная медицинская академия"].- Воронеж, 2010.- 113 с.: ил.

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти 14

1.2. Анализ методов протезирования больных перенесших типичную или комбинированную с прилегающими тканями органов орофациальной области резекцию верхней челюсти с применяемыми конструкциями иммедиат-протезов, формирующих и постоянных протезов, методик и материалов для их изготовления 17

1.3. Влияние непосредственных и постоянных съемных протезов с разными типами базиса на ткани протезного ложа и поля после резекции верхней челюсти 28

1.4. Методы исследования функционального состояния зубочелюстной системы 35

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39

2.1. Общая характеристика больных и методики ортопедического лечения 39

2.2. Клиническое обследование пациентов 41

2.3. Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах 43

2.3.1. Особенности ортопедического лечения непосредственными протезами 47

2.3.2. Методика непосредственного протезирования в 1 группе (контрольная) 49

2.3.3. Методика непосредственного протезирования во 2 группе 50

2.3.4. Методики подготовки гипсовых моделей для изготовления иммедиат-протезов 54

2.3.5. Способ определения центрального соотношения челюстей больных с челюстно-лицевой патологией, частичной и полной утратой зубных рядов 55

2.3.6. Способ усовершенствования комбинированного функционального слепка при изготовлении съемных челюстно- лицевых протезов с тяжелыми клиническими условиями протезного поля 56

2.4. Методы исследования физико-механических свойств образцов эластичных базисных пластмасс 59

2.4.1. Общие методы подготовки образцов эластичных базисных пластмасс, физико-механические свойства стандартных образцов Molloplast В и Mollosil 59

2.4.2. Определение поверхностной твердости образцов 62

2.4.3. Определение плотности образцов методом гидростатического взвешивания 63

2.4.4. Определение относительного удлинения образцов при разрыве и эластичности по отскоку 64

2.4.5. Определение миграции масел из образцов 66

2.4.6. Методы исследования химической безопасности модифицированных эластичных пластмасс 67

2.5. Клинические методы исследования 68

2.5.1. Методика визуального выявления зон перегрузки под базисами съемных протезов: 68

2.5.2. Методика измерения площади воспалительного процесса слизистой оболочки протезного ложа 70

2.5.3. Методы исследования функциональной эффективности протезов с эластичным слоем базиса 71

2.5.4. Метод определения атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти под базисами протезов на этапах раннего и отдаленного протезирования 74

ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 77

3.1. Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ 77

3.2. Результаты исследования физико-механических свойств Mollosil совмещенного с ЭОМ 81

3.3. Диффузионные процессы в модифицированных ЭОМ эластичных пластмассах Molloplast В и Mollosil 84

3.4. Результаты санитарно-химических исследований Mollosil и Molloplast В совмещенных с ЭОМ 85

ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 87

4.1. Сравнительная оценка динамики воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта у пациентов при на этапах раннего и отдаленного протезирования 87

4.2. Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва 89

4.3. Результаты исследования эстетических и функциональных показателей качества проведенного лечения в 1 и 2 группе 91

Список литературы 100

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Успехи хирургических методов лечения злокачественных опухолей увеличили число пациентов с пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области, имеющих положительный прогноз жизнедеятельности (А.С. Щербаков, 1996; М.А. Губин, 1997; В.М. Безруков, Т.М. Лурье, 2000; Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев, 2001; Н.Г. Коротких, 2002; В.В. Карасева, 2008; Н.А. Zarem, 1971; Е. Wordak, 1991 и др.).

Вместе с тем, в результате резекции верхней челюсти создаются особо сложные клинические условия протезных ложа и поля, сочетающиеся с тяжелыми функциональным и психическими расстройствами, которые для врача-ортопеда нередко становятся непреодолимыми, что не позволяет закончить с успехом процесс реабилитации, а только растянуть его по времени зачастую с труднопрогнозируемым результатом (М.М. Нартымова с соавт., 1975; Б.С. Владимиров, 2003). Поэтому одним из актуальных и приоритетных направлений решения этой проблемы является сохранение оптимального объема тканей протезных поля и ложа для последующего рационального протезирования (С.Д. Арутюнов, 2005; F. Keyf, 2001; B.I. Omondi, 2004).

Отечественные и зарубежные ученые достигли определенных успехов в повышении эффективности реабилитации больных челюстно-лицевого профиля. Были разработаны различные методы лечения, способствующие снижению атрофических процессов, улучшению репаративных процессов, повышению функциональной и эстетической эффективности, сокращению сроков реабилитации (СИ. Криштаб, 1986; В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001; СИ. Абакаров, Л.М. Забалуева, 2003; Н.И. Лесных, 2003; S. A. Murillo, 2004 и др.). В то же время, операции по удалению новообразований должны сопровождаться как можно ранней и возможно полноценной реабилитацией пациента, направленной на максимальное анатомическое, путем

ортопедического лечения, восстановление утраченных органов и функций, восстановление лица, психологического, нравственного и трудового статуса.

Одним наиболее рациональным методом в реабилитации больных с послеоперационными дефектами в области верхней челюсти является непосредственное протезирование, имеющее преимущество перед протезированием в более поздние сроки. Это позволяет сохранить психологическую адекватность больного после наркоза и соблюсти принципы этики и деонтологии, улучшая его внешний вид, обеспечивая естественный прием пищи и восстанавливая функцию речи (И.М. Оксман, 1957; Б.К. Костур, 1989).

За последнее время исследователями предложены различные подходы к непосредственному протезированию послеоперационных дефектов верхней челюсти (Н.И. Лесных, 2004; В.МЛучков и др., 2006; Н.А. Молчанов, 2007; А.А. Радкевич, В.Г. Галонский, 2009; J.M. Huryn, J.D. Piro, 1989; В. Rilo, 2005). В настоящее время нет единого подхода к лечению больных данной категории, исходя из обзора отечественной и иностранной литературы. Большинство авторов придерживается трехэтапной методики протезирования и указывают на необходимость использования в качестве иммедиат-протеза защитной небной пластинки после оперативного вмешательства, что значительно улучшает результаты хирургического лечения. Однако клиническая практика остро нуждается в повышении эффективности методик послеоперационной реабилитации пациентов челюстно-лицевого профиля, особенно на этапе непосредственного протезирования.

Разработка мер, направленных на улучшение качества реабилитации челюстно-лицевых пациентов, путем оптимизации этапа непосредственного и отдаленного протезирования и определило цель нашей работы.

Цель исследования: Повышение эффективности ортопедического

лечения пациентов с пострезекционными дефектами верхней челюсти

модифицированными формирующими съемными протезами с

дифференцирующим слоем эластичной пластмассы и содержанием лекарственных веществ на этапах непосредственного, раннего и отдаленного ортопедического лечения.

Задачи исследования:

Разработать конструкцию, клинические и лабораторные этапы изготовления непосредственного двухслойного формирующего съемного челюстно-лицевого протеза, оптимально моделирующего протезные ложе и поле после резекции верхней челюсти у пациентов.

Изучить физико-механические, санитарно-химические и токсикологические свойства эластичной силиконовой подкладки Molloplast В и Mollosil фирмы DETAX GmbH & Co. KG- (Германия), модифицированных ЭОМ.

Изучить течение послеоперационных воспалительных, репаративных и атрофических процессов тканей протезных ложа и поля после ортопедического лечения пациентов после резекции верхней челюсти общепринятыми конструкциями и нами предложенной.

Изучить функционально-эстетические результаты лечения пациентов челюстно-лицевого профиля.

Новизна исследования.

Разработаны методы по оптимизации послеоперационной реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти, позволяющих эффективно восстанавливать функции зубочелюстной системы на этапе непосредственного протезирования:

методика непосредственного протезирования;

методика изготовления иммедиат-протеза;

модификация эластичных силиконовых материалов, используемых для

изготовления непосредственной формирующей пластинки и его

коррекции после формирования тканей протезных ложа и поля.

Разработана оригинальная конструкция иммёдиат-протеза,

сформировать будущие ткани протезных ложа и поле. В структуру эластичной пластмассы введен ЭОМ, как депо лекарственных веществ, позволяющий в течение пользования иммедиат-протезом ускорить репаративные и снизить атрофические процессы, протекающие в тканях окружающих границу резекции верхней челюсти.

Разработан способ соединения ЭОМ с эластичными силиконовыми пластмассами Molloplast В и Mollosil, применяемых для изготовления базисов формирующих двухслойных челюстно-лицевых протезов, за счет чего снижено влияние мономера на раневую поверхность границы резекции и отсутствие адгезии фибрина к полимерам.

Изучены физико-механические свойства медицинских

кремнийорганических полимеров Molloplast В, Mollosil,

модифицированных ЭОМ. Экспериментально выявлена возможность диффузии облепихового масла из основы полимеров.

По результатам исследований санитарно-химических и токсикологических характеристик Molloplast В и Mollosil модифицированных ЭОМ, доказано отсутствие токсичности.

Исследованы динамика воспалительных процессов слизистой оболочки, сравнительная характеристика атрофических процессов тканей протезного ложа и функциональная эффективность пользования модифицированными непосредственными формирующими челюстно-лицевыми съемными протезами.

Практическая значимость работы.

Разработаны методические рекомендации врачам и зубным техникам по изготовлению непосредственного формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с эластичным базисом из Molloplast В или Mollosil, модифицированного ЭОМ, для непосредственного и отдаленного протезирования.

состав мягкой подкладки при непосредственном протезировании пациентов с

послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области. С улучшенными физико-механическими свойствами базисных пластмасс, с решением задачи перераспределения пиков жевательной нагрузки под базисом протеза. Данный состав отвечает требованиям ISO 10139-1; ISO 10993; ISO 7405 и по результатам исследования нами рекомендуется к применению в клинике ортопедической и хирургической стоматологии после резекции верхней челюсти.

Предложенная модификация состава эластичной подкладки и ее формы, рекомендуется нами при сложных анатомо-топографических условиях протезных ложа и поля, после резекции верхней челюсти, пластической коррекции формы протезных ложа и поля, для протезирования пациентов после травматических и огнестрельных дефектов, множественного удаления зубов, регулируя толщину эластичной подкладки в интересуемой зоне.

Модифицированный ЭОМ подкладочный материал Molloplast В и Mollosil обладает улучшенными показателями эластичности, прочности и маслоемкости, что обеспечивает достаточную миграцию ЭОМ в послеоперационном периоде, тем самым, препятствует адгезии фибрина и других элементов свертывающей системы крови.

Результаты исследований позволили рекомендовать предложенный способ изготовления комбинированных формирующих протезов при непосредственном и отдаленном протезировании, как улучшающие эффективность ортопедического лечения, на ранних этапах, так и на отдаленных этапах.

Изготовление мягкого слоя базиса протеза, учитывающего клинические особенности протезного ложе, позволяет создавать щадящий режим жевательного давления с базиса протеза и условия для нормальной трофической функции в подлежащих тканях, особенно важный при состояниях после оперативного вмешательства.

Улучшение физико-механических и химических свойств базисных эластичных пластмасс позволяет получить более точные и качественные конструкции формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с мягкой подкладкой из Molloplast В или Mollosil, что способствует снижению воспалительных и атрофических процессов тканей протезного ложе, увеличения площади протезных поле и ложе, фиксации и стабилизации челюстно-лицевого протеза, повышению функциональной эффективности непосредственных протезов при сложных клинических условиях в полости рта, повышению качества жизни пациентов после резекции верхней челюсти.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на кафедре стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией ВГМА им. Н. Н. Бурденко, внедрены в лечебный процесс на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, в практику стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко, МУЗ ГО г. Воронеж «СП №4», МУЗ ГО г. Воронеж «СП №2», МУЗ ГО г. Воронеж «СП №5», Воронежского областного клинического онкологического диспансера.

Апробация работы.

Основные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научно-практической конференции ВолГМУ, (Волгоград, 2007); 3 научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2007); 4 международной научно-практической конференции «Глобальный научный потенциал» (Тамбов, 2008); 2 международном форуме «Аналитика и аналитики» (Воронеж, 2008); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы

ортопедической стоматологии» (Воронеж, 2008). Работа апробирована на

совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии с курсом физиотерапии, ортопедической стоматологии ИПМО, детской стоматологии, коллектива стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко и кафедры технологии переработки полимеров Воронежской государственной технологической академии (Воронеж, 2009 г.).

Публикации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Эластичный кремнийорганический полимер Molloplast В и Mollosil, модифицированный ЭОМ, по своим физико-механическим, санитарно-химических и токсикологическим свойствам, соответствует требованиям, предъявляемых в клинике ортопедической стоматологии, и может быть применены в качестве мягкой подкладки в комбинированных базисах съемных формирующих пластиночных протезов у пациентов после резекции верхней челюсти на этапах непосредственного, раннего и отдаленного протезирования.

Клинические и лабораторные этапы изготовления съёмного комбинированного формирующего пластиночного двухслойного протеза, а именно специфическая гравировка рабочей модели и формирующий, обтурирующий базис непосредственного челюстно-лицевого протеза.

Непосредственный формирующий двухслойный пластиночный протез с модифицированным эластичным базисом и формой снижает сроки реабилитации после резекции, увеличивает площадь протезных поля и ложа, снижает воспалительные и атрофические процессы тканей, сопряженных с послеоперационным дефектом, улучшает качество жизни пациента.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 284 источник, в том числе 229 работ отечественных и 54 зарубежных авторов.

Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти

Решение проблемы ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти легло в основу многих научных трудов прошлого и этого столетия . Прием таких пациентов невероятно сложен , изготовление челюстно-лицевых протезов многоэтапный, кропотливый, требующий исключительного мастерства и знаний, процесс, поэтому не существует единого методологического подхода к реабилитации пациентов челюстно-лицевого профиля, отсутствуют стандарты и протоколы ведения таких нозологических форм . Наиболее часто субтотальные и тотальные дефекты верхней челюсти возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей опухоли данной локализации составляют от 0,2 до 2 % всех злокачественных новообразований человека .

В превалирующем большинстве ситуаций (до 90%) пациенты поступают с ІП-ІУстадией заболевания, что, несомненно, сказывается на результатах лечения .

Хирургическое лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух, во многих ситуациях, сопровождается резекцией значительного объема верхней челюсти. Возникновение послеоперационного сообщения полости рта с полостью носа способствует тяжелым функциональным расстройствам: нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения . Рубцевание операционной полости приводит к резкому обезображиванию лица больного. Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции верхней челюсти с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой костью . Все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей формируют у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более, чем у 90 % больных . В связи с этим лечение и реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области является одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требует комплексного подхода .

Замещение обширных дефектов верхней челюсти хирургическим методом представляет значительные трудности из-за ряда причин: закрытие доступа для визуального осмотра операционной полости; сложные анатомо-топографические условия реципиентной зоны; осложнения лучевой терапии и др. . В случае неудачи замещения дефекта верхней челюсти хирургическим методом, как правило, возникают неудовлетворительные условия для последующего протезирования . Поэтому в настоящее время основным методом, используемым для замещения субтотальных и тотальных верхнечелюстных изъянов, является ортопедический . Ортопедическое лечение пациентов, перенесших типичную или комбинированную резекцию верхней челюсти, проводится съемными конструкциями . Однако их использование при односторонней опоре характеризуется неблагоприятным консольным действием обтурирующей части протеза и восприятием опорными тканями патологического давления, которое в короткий срок может приводить к изменению конфигурации протезного ложа и пространственного положения конструкции, существенно снижая функциональную эффективность протезирования . При наличии дентальной опоры воспринимаемое челюстным протезом давление концентрируется на опорных зубах, нередко способствуя преждевременному их удалению . Общепринятые способы устранения чрезмерной нагрузки опорных тканей в резекционных конструкциях не позволяют полноценно перераспределять жевательное давление в лечебной системе, что приводит к концентрации локальных напряжений в отдельных участках протезного ложа . Особенно неблагоприятные условия создаются после обширных резекций верхней челюсти, захватывающих срединный небный шов. В этом случае опорная часть протеза становится меньше консольной и такая конструкция не удовлетворяет элементарным требованиям биомеханики. Проблемы, возникающие при использовании ортопедических конструкций для замещения обширных дефектов верхней челюсти, являются настолько серьезными, что многие авторы рекомендуют восстанавливать такие изъяны только хирургическими вмешательствами, хотя этот раздел медицины еще не в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. В челюстно-лицевой ортопедии остается нерешенной проблема замещения обширных верхнечелюстных изъянов при полном отсутствии зубов или тотальных изъянов обеих верхних челюстей . Внеротовые методы фиксации резекционных конструкций психологически весьма тяжело переносятся больными . Создание замыкательного клапана под протезом не получило клинического подтверждения. Наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы считается использование внутрикостных имплантатов в качестве опоры верхнечелюстных конструкций . Однако этот способ крепления, как правило, применяется на этапе постоянного протезирования и характеризуется радикальным усложнением восстановительного лечения и различными осложнениями, в основном, связанными с концентрацией жевательного давления на имплантатах. В настоящее время в различных областях медицины все более широкое применение находят сплавы на основе никелида титана. Наличие у данного материала свойств - высокой коррозионной стойкости, сверхэластичности, электрохимической устойчивости, биомеханической и биохимической инертности, отсутствие проявлений канцерогенности и т.д. - позволяют отнести его к одним из наиболее биологически адаптированным материалам . В ортопедической стоматологии для целей зубного протезирования сверхэластичные сплавы с успехом используются уже более двух десятилетий . Для повышения функциональной ценности съёмных протезов, снижения атрофических процессов необходимо добиваться дифференцированного распределения жевательного давления на ткани протезного ложа. Одним из путей решения данной проблемы является применение двухслойных конструкций съемных протезов . Таким образом, реабилитация больных, перенесших резекцию верхней челюсти, представляет собой сложную и многоплановую проблему, а все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих методов ортопедического замещения верхнечелюстных дефектов.

Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах

К настоящему времени в ортопедической стоматологии изготавливаются протезы с мягким базисом с целью дифференцированного перераспределения пиков жевательного давления с участков протезного ложа челюстей с резкой степенью атрофии на участки, менее подверженные атрофическим процессам, за счёт разнопеременной толщины эластичной пластмассы . Процесс изготовления базиса протеза из пластмассы «Фторакс» и эластичной пластмассы Molloplast В практически не отличается от общеизвестных технологий изготовления сухожаровым методом .

Технология изготовления съемного протеза с мягким слоем из Molloplast В состоит из следующих клинических и лабораторных этапов. При протезировании пациентов предварительно снимались анатомические оттиски с помощью стандартных ложек альгинатным материалом «Ипин». Индивидуальные ложки получали лабораторным путем из самотвердеющей пластмассы «Протакрил». Всем пациентам готовили функциональные оттиски с применение индивидуальных ложек коррегирующей силиконовой массой «Stomaflex cream» не вызывающей компрессии слизистой оболочки более 50% (В.Н. Копейкин, А.ГТ. Воронов 1993). Для изготовления рабочих моделей и индивидуальных пресс-форм использовалась методика Е.В. Смирнова (2005). Рабочие модели и индивидуальные пресс-формы отливали из легированных паковочных материалов по методике на ЮОг смеси минеральных гипсов: 70г гипса 2 типа и ЗОг супергипса 4 типа «Целит» в соотношении на ЮОг - 44 мл воды. При этом применялись изоляционные лаки на альгинатной основе для изготовления протезов производства «Целит». После разметки модели, проводили ее предварительный анализ, используя данные клинического исследования, намечали границы индивидуальной ложки, которая изготавливалась из быстротвердеющей пластмассы. Участки индивидуальных ложек в областях протезного ложа, требующих разгружающего функционального оттиска, перфорировали. По функциональным комбинированным оттискам получали рабочие модели с верхней и нижней челюстей из упрочненного гипса, после чего фиксировали центральное соотношение челюстей . Проводили постановку зубов по методу М.Е. Васильева. После гипсования в кюветах и выпаривания восковой композиции, проводили сушку гипса, для чего открывали дно и крышку кюветы и разобранную кювету сушили 5 часов при температуре 85-90 С, затем охлаждали на воздухе. На рабочей модели пластинкой из бюгельного воска выкладывается будущий дифференцирующий слой эластичной подкладки, разнопеременной толщины. Тесто жесткой пластмассы закладывали в ту часть кюветы, где находятся искусственные зубы, запрессовывали с удалением излишек. После раскрытия половинок кюветы аккуратно удаляем с рабочей модели восковую композицию с разнопеременной толщиной, затем наносится тесто Molloplast В с небольшим избытком массы относительно полости, создавшейся после удаления воска.

Протез, имея эластичный слой различной толщины в базисной пластинке, амортизирует пики жевательных нагрузок и не снижая общего жевательного давления, дифференцированно передает жевательное давление с гребня альвеолярного отростка на торус, буферные зоны, язычные, вестибулярные, щечные и небные скаты альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в случаи отсутствия зубов на нижней челюсти и изготовлении нижнего съемного протеза. Соотношение толщины мягкой подкладки и жесткого слоя базиса - 1:3, в области небного шва и щечного валика- 1:5 (Н. И. Лесных, 1990).

После паковки форму закрывали и ставили под пресс, затем кювету зажимали в бюгель и помещали в термостат. Для протезов из Molloplast В термообработку проводили в сухожаровой среде по ступенчатому режиму: медленный подъем в течение часа до 100 С, с выдержкой при этой температуре в течение 150 минут.

Затем форму охлаждали на воздухе. Протез выпрессовывают через 70-80 мин., когда в центре кюветы температура достигает 40-50С. После шлифования, полирования, припасовку и наложение протезов в полости рта производили по обычной методике .

При данной технологии изготовления двухслойного протеза есть особенности при формовании. На этапе формования протеза остается проблема компенсации усадки базисных полимеров. Важное значение усадка полимеров приобретает при изготовлении двухслойных протезов, применяемых в сложных клинических условиях протезного ложа, так как изменение плотности материала базиса, появление внутренних напряжений приводят к деформации базиса и снижению эффективности ортопедического лечения этой группы больных. Известно, что усадка возникает из-за термического сжатия и уменьшения объема при полимеризации мономера, входящего в состав базисного материала, то есть А - результат двух физико-химических процессов: термического сжатия Ат и Ах - химическая составляющая усадки .

Полимеры в вязко-текучем состоянии - сжимаемая жидкость, поэтому для компенсации усадки базисного материала, снижения пористости необходимо приложить определенное давление [ПО, 217, 218, 226]. Применяемый за рубежом и достаточно известный у нас, но не нашедший широкого применения метод литьевого прессования значительно затруднен (низкая текучесть эластичных пластмасс) при изготовлении двухслойных СПП.

Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ

Перечисленные выше необходимые критерии ортопедического лечения пациентов после резекции верхней челюсти является важным, необходимым компонентом реабилитации в психоэмоциональном, трудовом и социальном аспекте.

Наиболее простым, достаточно информативным и доступным в клинике челюстно-лицевого протезирования, является аудиторский или психоакустический метод оценки функции речи метод С.Н. Бармашова, используя который, мы оценивали результаты функционального слепка, что в последующем обеспечивает качество изготовленного челюстно-лицевого протеза для реабилитации больного.

С.Н. Бармашов предложил специальные тесты оценки речи, заключается в следующем: 1 балл - хорошая речь, нарушения не отмечаются; 2 балла - искажения речи определяются только специалистами; 3 балла - заметное искажение звуков речи, но речь вполне разборчива; 4 балла - искажение звуков, снижена разборчивость речи; 5 баллов - после одноразового прослушивания речь практически не разборчива. Полная утрата функции речи в 5-балльную систему не включена и отмечалась отдельно, причем аудирование проводилось прямое и непрямое. Прямое аудирование предусматривало непосредственное прослушивание больного одним или группой аудиторов, после чего давалась ориентировочная оценка речи. При непрямом аудировании специально подобранные речевые тесты, произносимые больными, записывались на магнитофонную ленту и прослушивались пятью подготовленными для проведения этих исследований аудиторами. После прослушивания все аудиторы выставляли оценки по указанной 5-балльной системе с последующие выделением среднего значения с точностью до десятых долей. Оценка функциональных и эстетических результатов лечения проводились на основе субъективных ощущений больных, а также путем проведения специальных тестов по Б.В. Свирину (1998) в день наложения протезов и через 12 месяцев. Качество протезирования оценивали по 7 бальной шкале. Проводя тесты устойчивости протеза, присваивали следующие значения: 1) Движение языка в пределах полости рта - Ібалл, 2) Различные движения нижней челюсти: 2.1) - открывание рта - Ібалл, 2.2) - откусывание пищи - Ібалл, 2.3) - разжевывание пищи - Ібалл, 3) Акт глотания - Ібалл, 4) Произношение фонем - Ібалл, 5) Удовлетворяет всем эстетическим требованиям - Ібалл. Оценка: 7 баллов - отлично; 6 баллов - хорошо; от 4 до 5 баллов - удовлетворительно; от 0 до 3 баллов - неудовлетворительно. (пункты 2.2. и 2.3. являются обязательными при оценке качества протезов, если один из этих пунктов не выполняется, то оценка считается неудовлетворительной). пациентам перед протезированием изготавливались контрольные модели из супергипса по функционально-разгружающим оттискам. По прошествии одного года с целью контрольной проверки были вновь получены функциональные разгружающие оттискам и по ним отлиты контрольные модели.

Для определения атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту альвеолярных гребней на контрольных моделях верхней челюстей, учитывая участки челюстей, менее всего подверженные атрофическим процессам. Рис. 19 . Исследование атрофических процессов на диагностической модели верхней челюсти. Всего исследовано 80 моделей. С помощью видоизмененного параллелометра, снабженного микрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения до 0,01 мм, были проведены замеры контрольных моделей по известной методике . Для этого контрольная модель верхней челюсти закреплялась на столике параллелометра таким образом, что две точки правой и левой стороны альвеолярного гребня находились в плоскости параллельной плоскости основания параллелометра. На основании того, что срединный шов твердого неба мало подвержен атрофическим процессам, нами он был взят за точку отчета "0". На контрольной модели посредством химического карандаша была нанесена прямая линия по срединному шву от уровня слепых ямок до резцового сосочка, разделяющая модель на две равные части.

Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва

Актуальной задачей ортопедической стоматологии в настоящее время является: оптимальное восстановление утраченных функций зубочелюстной системы после резекции верхней челюсти с частичной или полной потерей зубов с максимальным сохранением тканей протезного ложа при помощи непосредственных съемных пластиночных протезов. Одним из путей решения данной задачи является применение непосредственных двухслойных пластиночных протезов с эластичным формирующим базисом, модифициованным экстрактом облепихового масла.

К настоящему времени известно более 40 видов эластичных пластмасс. И хотя преимущества, присущие подкладочным пластмассам очевидны, их использование в клиниках ортопедической стоматологии России все ещё крайне ограничено, несмотря на обязательное применение мягкой подкладки при сложных клинических условиях протезных ложа и поля после резекции челюсти, резких степенях атрофии по А.И. Дойникову (III-V степеней атрофии), при П-Ш типе состояния слизистой оболочки по В.Н. Копейкину. Поиск эластичных пластмасс, отвечающих необходимым требованиям амортизации и дифференцирования пиков жевательного давления на ткани протезного ложа, хорошо соединяющихся с жесткой частью базиса протеза и не оказывающих вредного влияния на ткани протезного поля и организм в целом, во многом решил бы проблему улучшения качества ортопедической реабилитацией больных с челюстно-лицевой патологией.

На основании клинических, санитарно-гигиенических, токсикологических, физико-механических, химических, биометрических, статистических исследований были изучены возможности использования технологической смеси Molloplast В, содержащей экстракт облепихового масла для мягкой подкладки двухслойных формирующих протезов. Для решения этих задач было разработано, изучено и клинически апробировано состав содержащий Molloplast В и Mollosil с ЭОМ. По результатам проведенных исследований доказана возможность применения в клинике ортопедической стоматологии мягкой подкладки из MoUoplast В и Mollosil . С целью сравнительной оценки функциональной и лечебной эффективности разных конструкций формирующих протезов был проведён ряд клинических исследований. Для этого было обследовано и проведено лечение 40 больных после резекции верхней челюсти.

Макрогистохимическое исследование всей поверхности слизистой оболочки утраченного объема челюсти дало следующие результаты. Измерения в первой группе проводились на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. В результате измерении было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 2069 мм" (Р 0,04), между 15-16 и 18-19 сутками на 3350 мм (Р 0,01), между 18-19 и 23-24 сутками на 2712 мм" (Р 0,01), между 23-24 и 28-29 на 2707 мм2 (Р 0,01), между 28-29 и 33-34 сутками на 583 мм (Р 0,01).

Во второй группе измерения проводились тоже на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. В результате измерении было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 5787 мм"(Р 0,01), между 15-16 и 18-19 сутками на 1159 мм2 (Р 0,01), между 18-19 и 23-24 сутками на 2698 мм2 (Р 0,02), между 23-24 и 28-29 на 1931 мм2 (Р 0,01), между 28-29 и 33-34 на 1934 мм2 (Р 0,01).

С 13 по 34 сутки наблюдалось уменьшение интенсивности и суммарной площади зон воспалительной реакции, чем в день наложения протеза. На протяжении 34 суток после наложения протезов было отмечено значительное снижение среднестатистического показателя суммарной площади зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, который составил 2711,0±Ю8,Змм у пациентов первой группы, 1930,5±99,5 мм2 у лиц второй группы. Спустя месяц средний показатель площади зон воспаления слизистой оболочки изменился и составил соответственно 2038,70±77,5мм2 в первой.группе, 1255,0±64,6мм" во второй группе. В дальнейшем исследование динамики площади воспаления проводилось через 3,6 и 12 месяцев. Площадь воспаления во 2 группе через 3 месяца в 2,6 раза меньше чем в первой, через 6 месяца в 2 раза меньше чем в первой, через 12 месяца в 2,1 раза меньше чем в первой, что свидетельствует о том, что во 2 группе репаративные процессы происходят быстрее, чем в 1 группе.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают более высокую динамику снижения воспалительной реакции протезного ложа у пациентов, пользующиеся съемными протезами с мягким слоем базиса из эластического полимера Molloplast В. Проведенная клиническая апробация предлагаемых эластических полимеров и конструкции протеза позволила выявить его функциональные возможности. Так, за счет оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа во время функции, отмечено снижение зон воспаления и сроков адаптации больных к протезам, при увеличения площади протезного ложа происходит улучшение фиксации, за счет дополнительной ретенции и стабилизации в сложных клинических условиях.

С целью изучения интенсивности атрофических процессов в тканях протезного ложа проводились измерения высоты альвеолярного гребня верхней челюсти и срединного небного шва до и после ортопедического лечения.

Станислав, Иван Николаевич

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем - вскоре после оперативного вмешательства. Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны. В настоящее время большинство специалистов считает непосредственное протезирование после резекции верхней челюсти, как и после резекции нижней челюсти, методом выбора. При непосредственном протезировании рубцевание тканей вокруг протеза происходит в соответствии с его формой, образуя протезное ложе, что способствует его фиксации. При отдаленном же протезировании, особенно в поздние сроки, уже сформировавшиеся послеоперационные рубцы, отвисающие книзу, препятствуют протезированию, так как они не были своевременно оттеснены протезом. Массивные, трудно поддающиеся растяжению рубцы смещают протез и способствуют более быстрому расшатыванию и потере фиксирующих его опорных зубов.

Преимущество непосредственного протезирования по сравнению с последующим после резекции верхней челюсти заключается также в щажении психики больного и улучшении возможности приема пищи в послеоперационный период, так как внешний вид, тактильные ощущения и прием пищи не вызывают у больного острого ощущения увечья лица. Сохраняется и функция речи. Кроме того, протез выполняет роль шинирующего аппарата, поддерживая тампоны, наложенные на послеоперационную рану и способствующие остановке капиллярного кровотечения. В настоящее время применяют два метода изготовления обтурирующей части резекционного протеза верхней челюсти: по анатомической форме челюсти и по форме гранулирующей послеоперационной полости.

В 80-х годах прошлого столетия французский врач Клод Мартин предложил конструкцию разборного резекционного протеза верхней челюсти из каучука с полным воспроизведением анатомической формы резецированной кости. Ввиду того что резекционный протез длительное время находится в операционной ране, что может привести к нагноению, Мартин снабдил свой протез сложной системой каналов, чтобы можно было промывать всю его поверхность антисептическими растворами, не вынимая протеза из операционной полости. Конструкция протеза была очень сложной. Кроме того, дальнейшее рубцевание раны приводило к уменьшению операционной полости и протез становился негодным.

Д. А. Энтин, придерживаясь принципа сохранения анатомической формы протеза, создал конструкцию аппарата на основании антропометрических измерений лицевого скелета с учетом индивидуальной анатомической формы протеза, включающего основание орбиты, во избежание смещения глазного яблока. Этот аппарат состоит из двух частей: небной пластинки, фиксированной к зубам посредством кламмеров, и резинового баллона. Баллон наполняется воздухом и заполняет раневую полость. Пневматический аппарат Энтина можно легко вынимать и вводить в операционную полость, выпуская из баллона воздух или же заполняя его воздухом посредством нагнетательного прибора. Аппарат Энтина не вызывает пролежней.

Другие авторы, применяя непосредственное протезирование, не придерживаются требований к созданию строго анатомической формы протеза, а конструируют его по ориентировочной поверхности раневой полости. Для того чтобы уменьшить вес протеза, некоторые авторы рекомендуют делать его полым. Следует отметить, что методика изготовления таких протезов проще и они удобнее для больных.

Резекционный протез верхней челюсти мы рекомендуем изготовлять в три этапа. На первом изготовляют фиксирующую пластинку, на втором-резекционную часть протеза (но в таком виде протез является лишь временным), на третьем - обтурирующую часть протеза, и временный резекционный протез превращается в постоянный.

Фиксирующую пластинку резекционного протеза рекомендуется снабдить опорно-удерживающими кламмерами. В случаях, когда на остающейся челюсти или ее части зубной ряд интактный и зубы в плотном контакте, одни авторы (Г. Шредер, И. М. Оксман) считают целесообразным удаление второго премоляра для увеличения числа кламмеров в протезе, другие - наложение перекидного кламмера на первый моляр или наложение коронки с петлей на небную поверхность одного из моляров (3. Я. Шур) для шарнирной фиксации протеза. Рекомендуется прибегнуть к наложению на эти зубы кольца, соединенного с фиксирующей частью протеза (Я. М. Збарж). Опорные зубы для лучшей фиксации протеза покрываются коронками с напайками. Если больной будет подвергнут лучевой терапии, то опорные зубы лучше не покрывать металлическими коронками, а фиксировать протез с помощью двухзвеньевых кламмеров.

После тщательной припасовки фиксирующей пластинки в полости рта снимают оттиск верхней челюсти с фиксирующей пластинкой во рту. Одновременно снимают оттиск нижней челюсти. Модели устанавливают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции, причем один зуб срезают с модели в сторону опухоли на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть резецированную кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и небной сторон до середины неба, т. е. до границы фиксирующей пластинки (рис. 330). Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в передне-заднем направлении. В послеоперационный период рубцы формируются по валику, образуя ложе. Впоследствии базис при помощи валика на протезе фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде резекционный протез как временный может быть использован после резекции верхней челюсти. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготовляют обтурирующую часть протеза.

В некоторых случаях в связи с проведением лучевой терапии через неделю наступает резкое воспаление слизистой оболочки полости рта, вследствие чего протез приходится снять до затихания воспалительной реакции. После заживления раны протез соответственно корригируют. Коррекцию протеза заканчивают перебазированием. Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5-1 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям дефекта челюсти образовался валик из теста пластмассы для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1-2 минуты протез осторожно удаляют из полости рта, помещают его в тазик с холодной водой и после затвердения пластмассы (через 10-15 минут) подвергают окончательной обработке и полировке. Если базис протеза после добавления самотвердеющей пластмассы оказался толстым, его обрабатывают со стороны свободной поверхности до получения равномерной толщины. В таком виде протез является постоянным и полностью восстанавливает функцию речи.

Я. М. Збарж рекомендует следующую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти. Оттиск снимают через 3-4 недели после резекции челюсти. По полученной модели из одного слоя моделированного воска формируют базис протеза по форме образовавшейся послеоперационной полости. Изготовленный протез с кламмерами припасовывают в полости рта. При этом на свободной поверхности протеза, обращенной в полость рта, образуется углубление, соответствующее дефекту челюсти. Это углубление покрывают пластинкой воска в виде крышки, которую затем заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом с помощью самотвердеющей пластмассы.

Мы предлагаем исправление обтурирующей части протеза по следующему варианту. После затихания реакции воспаления, возникшей вследствие лучевой терапии, и последующей припасовки протеза в полости рта спиливают его небную поверхность на толщину 0,5-1 мм, затем на поверхность протеза накладывают слой альгинатной или другой оттискной массы и получают оттиск поверхности неба и краев операционной полости. Операционную полость предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только края ее. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Целесообразно накладывать изоляционную оловянную пластинку на гипсовую модель в области небного шва во избежание пролежней. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя только его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из пластинки моделировочного воска. Далее следуют гипсовка, формовка, полимеризация и отделка по правилам починки протеза. Таким образом, получается довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины. Достоинство данной методики заключается в том, что базис протеза равномерно прилегает ко всей поверхности слизистой оболочки, не повреждая ее. Он хорошо восстанавливает речь, и при необходимости (в связи с дальнейшим сужением операционной полости) его легко корригировать. Коррекция весьма затруднена, если обтурирующая часть протеза, сконструированного по иной методике, полая.